Dodici ministeri, tra i quali il Ministero della salute, del lavoro e delle politiche sociali. Una scelta in controtendenza rispetto a quanto compiuto nell’esordio del governo Prodi, cimentatosi piuttosto in una energica operazione di spacchettamento delle amministrazioni centrali.
Di tale ripensamento – se sarà confermato – occorre dare positivamente atto e se ne deve prendere spunto per ragionare su come operazioni di riorganizzazione degli apparati amministrativi facilitino una più ampia semplificazione e integrazione delle politiche pubbliche.
La disarticolazione amministrativa, infatti, non conduce solo alle situazioni di stallo decisionale contro cui si levano unanimi cori di disappunto, ma concrete limitazioni nel soddisfacimento dei diritti delle persone. Si tratta , infatti, di una debolezza non solo del livello di governo che la pratica, ma un virus che si trasmette a tutti gli altri livelli istituzionali della filiera amministrativa. Prendiamo un caso concreto: l’integrazione socio-sanitaria. Una strategia di politica pubblica che incide profondamente sulla vita quotidiana di persone e famiglie portatrici di bisogni complessi che rincorrono risposte altrettanto composite (si pensi alla crescita esponenziale delle cronicità e della non autosufficienza). Risposte che sono presidiate da amministrazioni differenti: ASL da un lato, Comuni dall’altro, non sempre sono capaci di coordinarsi tra loro. Con il risultato che l’onere di riunificare il percorso di cura e riabilitazione ricade su socio-sanitaria?
La scelta della legge quadro sul welfare (2000) di accorpare tutte i fondi nazionali dedicati all’assistenza in un unico strumento finanziario – il Fondo nazionale per le politiche sociali – va nella strada dell’integrazione. Negli stessi anni, con il citato decreto Bassanini, si disegnava una struttura nazionale che poneva sotto la guida di un unico decisore politico le strategie sanitarie e sociali.
Ciò che accaduto in seguito è noto: la spinta alla disarticolazione è stata maggiore di quella all’integrazione. Il “vero” Ministero del welfare si è sdoppiato già nel 2001 quando si separò la sanità, e nel 2006 si è assistito al moltiplicarsi di ministeri con e senza portafoglio. E si è innescata una spirale – simmetrica rispetto a quanto era accaduto nel decennio precedente – di piccoli fondi di settore utili ad alimentare di funzioni di spesa queste nuove macchine. Questo è il quadro attuale, con l’integrazione socio-sanitaria rimasta appesa a un provvedimento del 2000 che stabilisce per le prestazioni integrate cosa spetta al Comune e cosa alla ASL (sia in termini di competenze che si onere finanziario). Tuttavia in questo contesto il DPCM del 2000 non agevola l’integrazione, semmai cristallizza la separatezza. Non occorre scomodare letteratura grigia per ricordare come le amministrazioni pubbliche siano tradizionalmente deficitarie sul fronte della cooperazione. Il paradosso dell’integrazione è quindi quello di apparati separati ad ogni livello, nazionale come locale, ai quali si chiede con atto amministrativo di operare in forma integrata. 
Come uscirne?
Occorre rompere questo schema, ed è ovvio che il primo passo è la ricomposizione del governo nazionale del sistema. La scelta fatta nella finanziaria per il 2008 coglie questo punto. Ma si deve andare oltre e scendere di livello di governo. Rompere lo schema significa immaginare un assetto delle competenze sul territorio che veda attribuite ad un unico soggetto gestore la globalità delle prestazioni integrate. È quanto già sta avvenendo nelle Regioni che sperimentano forme gestionali più avanzate. Con modelli diversi, perché in alcuni casi il baricentro è posto sull’apparato sanitario (modello lombardo e soprattutto veneto), in altri casi c’è una forte attitudine al coordinamento svolto dalla regione, in qualità sia di titolare delle funzioni sanitarie che come interlocutore “capace” degli enti locali (modello emiliano), in altri si sperimentano soluzioni terze nelle quali far confluire la totalità delle funzioni nelle società della salute (modello toscano). Questa elencazione, niente affatto esaustiva, tralascia di citare i molti casi nei quali si sta verificando una efficace coordinamento tra ambito di zona e distretto sanitario, ma permette di cogliere un punto: inseguire il coordinamento tra due filiere amministrative e gestionali distinte consente risultati che sono comunque inferiori a quelli che possono essere realizzati all’interno di una sede invece unitaria.
Esiste un terreno, quindi, per esplorare meglio una soluzione istituzionale diversa da quella attuale. Anche tenendo in considerazione la posta economica in gioco. Partendo da alcuni dati: la spesa per servizi sociali dei comuni ammonta a 5,3 miliardi di euro (2004), dei quali una buona parte è rappresentata da prestazioni socio-sanitarie, basti pensare che le sole assistenza domiciliare e residenziale valgono più del 30 per cento del totale; per quanto riguarda la spesa sanitaria, seppure con un buon grado di semplificazione, le prestazioni sociosanitarie prendono circa il 15 per cento del costo per il finanziamento dei LEA (percentuale del 2002, certamente in crescita visto il trend di trasferimento di risorse dall’assistenza ospedaliera alla territoriale), e occorre ricordare che il finanziamento del Ssn è arrivato con il Patto per la salute a quota 100 miliardi. Complessivamente, quindi, possiamo affermare che le prestazioni socio sanitarie drenano risorse per una cifra di poco inferiore ai 20 miliari di euro, circa 1,4 punti di PIL.
La consistenza di queste risorse dovrebbe incoraggiare iniziative volte a ripensare profondamente il sistema che le trasforma in servizi. L’idea è quella di sperimentare modelli gestionali che collochino anche il versante sanitario delle prestazioni integrate sotto la guida delle amministrazioni comunali. Quali vantaggi può generare una soluzione di questo tipo? Esaltare la visione territoriale di questa componente di politiche sanitarie, che in gran parte del paese stenta ad assumere un profilo identitario forte quanto quello della sanità ospedaliera. Di conseguenza favorire la sua integrazione non solo con gli interventi di natura assistenziale, ma anche con gli altri servizi diretti alla tutela delle persone con fragilità di cui è titolare l’amministrazione comunale (casa, trasporti ecc.). Accanto a questi benefici, che appartengono immediatamente alla sfera del servizio reso, potrebbero essercene altri derivanti da una applicazione di questo schema alle aree composte di reticolati di piccoli comuni. È già esperienza delle Regioni che stanno sperimentando la definizione di misure a sostegno dell’autosufficienza: l’allocazione di poste di bilancio consistenti fanno da volano per l’istituzione di ambiti di gestione unitari ed a livello più aggregato.
Naturalmente esistono anche controindicazioni, che si concentrano soprattutto nella difficoltà a gestire processi di riorganizzazione di funzioni e apparati. Ma che sia il momento per una scelta strategica è dato dalla coincidenza con temi che fanno da cornice, come quello sul federalismo fiscale e sul codice delle autonomie. E soprattutto, per non lasciare, ancora più a lungo, che dell’integrazione si salvi soprattutto la retorica.

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